Nefrolitiasis: algoritmo de diagnóstico y tratamiento
Algoritmo Interactivo de Nefrolitiasis
Guía paso a paso para el diagnóstico y tratamiento.
Por Dr. Luis Oliverio Ambriz García, para Memodi Inc.
Paso 1: Sospecha Clínica y Diagnóstico Inicial
Evaluación Inicial
- Anamnesis y exploración física.
- Análisis de orina (EGO): buscar hematuria, cristales, signos de infección.
- Analítica sanguínea: creatinina, electrólitos, hemograma.
Estudio de Imagen de Elección
TC Helical sin contraste: Confirma diagnóstico, tamaño, localización y densidad (Unidades Hounsfield) del cálculo.
Paso 2: Manejo del Episodio Agudo
1. Control del Dolor
- Primera Línea: AINEs (ej. Ketorolaco, Diclofenaco).
- Segunda Línea: Opioides (si AINEs están contraindicados o son insuficientes).
2. ¿Presenta criterios de intervención URGENTE?
(Anuria, sepsis/fiebre, dolor incontrolable, lesión renal aguda)
ACCIÓN: Descompresión Urgente -> Colocación de catéter doble J o nefrostomía percutánea + manejo de la complicación.
ACCIÓN: Continuar con el paso 3.
3. Evaluar Probabilidad de Expulsión y Terapia Médica
- Cálculo < 5 mm en uréter distal: Alta probabilidad de paso espontáneo (~90%).
- Cálculo > 7 mm o en uréter proximal: Baja probabilidad de paso (~14%).
- **Terapia Médica Expulsiva (TME):** Considerar **Tamsulosina 0.4 mg/día** en cálculos > 5 mm en uréter distal.
- Usar calculadora pronóstica (MIMIC Score) para individualizar.
Paso 3: Evaluación Post-Episodio y Prevención
1. ¡CRÍTICO! Análisis del Cálculo
Enviar el cálculo para análisis (FTIR o difracción de rayos X). La composición guiará toda la prevención.
2. ¿Requiere Evaluación Metabólica Completa?
(Recurrencia o primer episodio con factores de riesgo)
ACCIÓN: Realizar evaluación metabólica con 2 muestras de orina de 24h y sangre. Analizar:
- Calcio: >300 mg/24h (H), >250 mg/24h (M)
- Fosfato: >1,200 mg/24h
- Magnesio: <80 mg/24h
- Ácido úrico: >800 mg/24h (H), >750 mg/24h (M)
- Oxalato: >45 mg/24h
- Citrato: <320 mg/24h
- Cistina: >30 mg/24h (en cistinuria a menudo >400 mg/24h)
- Creatinina (para validar recolección):
- 13–29 mg/kg (H), 9–26 mg/kg (M)
- Analítica sanguínea:
- Calcio, fósforo, ácido úrico, PTH si se sospecha.
ACCIÓN: Indicar solo medidas generales y observar evolución.
Paso 4: Tratamiento Preventivo a Largo Plazo
A. Medidas Generales (PARA TODOS LOS PACIENTES)
- Aumentar Ingesta de Líquidos (diuresis > 2.5 L/día).
- Dieta Baja en Sodio (< 2.3 g/día).
- Proteína Animal Moderada (0.8-1 g/kg/día).
- Ingesta de Calcio Normal (1-1.2 g/día, con alimentos).
- Aumentar Frutas y Vegetales.
B. Tratamiento Farmacológico Específico
- Hipercalciuria: Clortalidona (25 mg/día) o Indapamida (1.25-2.5 mg/día).
- Hipocitraturia: Citrato de Potasio (20-80 mEq/día).
- Hiperuricosuria (HUCU): Alopurinol (300 mg/día).
- Hiperoxaluria Entérica: Carbonato de Calcio (500-1500 mg) con cada comida.
- Alcalinizar orina (pH 6.0-7.0): Citrato de Potasio (20-80 mEq/día).
- Si hay Hiperuricosuria: Añadir Alopurinol (300 mg/día).
- Inicial: Hiperhidratación (>3-4 L/día) + Citrato de Potasio (40-80 mEq/día) para mantener pH > 7.5.
- Si no hay respuesta o cistinuria >1000 mg/día: Añadir Tiopronina (750-1500 mg/día).
- El tratamiento principal es la **eliminación quirúrgica completa del cálculo**.
- Manejo de la ITU con **antibióticos** según cultivo.
- Considerar **Ácido Acetohidroxámico** en pacientes no quirúrgicos.
Paso 5: Tratamiento Quirúrgico Electivo de Cálculos Renales
Para cálculos renales < 10 mm
- Ureteroscopia (URS) flexible con láser (mayor tasa de éxito).
- LEOCH (Litotricia extracorpórea) es una alternativa menos invasiva.
Para cálculos renales de 10-25 mm
- Nefrolitotomía Percutánea (NLPC) (mayor tasa de éxito que URS).
- URS flexible es una alternativa viable.
Para cálculos renales > 2 cm o coraliformes
Nefrolitotomía Percutánea (NLPC) es el tratamiento de elección.